Optimización del manejo clínico de opicapona en la enfermedad de Parkinson. Recomendaciones de expertos españoles / Optimized clinical management of Parkinson’s disease with opicapone. Recommendations from Spanish experts

Las fluctuaciones motoras constituyen una importante complicación en los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con levodopa. Entre las opciones terapéuticas para el manejo de las fluctuaciones motoras se cuenta con los inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa (COMT), incluyendo la opicapona. La opicapona muestra una elevada afinidad por la COMT y consigue un aumento marcado de la biodisponibilidad de la levodopa. Se presenta el consenso de un grupo de expertos españoles en la enfermedad de Parkinson con experiencia en el tratamiento clínico de fluctuaciones motoras y el empleo de opicapona. La experiencia de este grupo de expertos, en consonancia con los ensayos clínicos, confirma que la opicapona es un fármaco eficaz en el control de las fluctuaciones motoras de la enfermedad de Parkinson, con independencia de la dosis de levodopa recibida o de la utilización de otros fármacos antiparkinsonianos. No obstante, a juicio de estos expertos, el paciente ideal para iniciar el tratamiento con opicapona es el que presenta fluctuaciones motoras leves, ya que muestra una mejor relación entre eficacia clínica y efectos adversos. En general, la opicapona es un fármaco de fácil manejo, tanto en pacientes que requieren opicapona como primer inhibidor de la COMT como en los previamente tratados con entacapona, o en los que están en tratamiento concomitante con otros fármacos antiparkinsonianos. En cualquier caso, los efectos secundarios son fácilmente corregibles

Motor fluctuations are frequently seen in Parkinson disease patients on chronic treatment with levodopa. Management of motor fluctuation includes the addition of catechol-O-methyl transferase (COMT) inhibitors. Opicapone is a recent and selective third-generation COMT inhibitor which achieves marked increase in the bioavailability of levodopa. We present a consensus of a group of Spanish neurologists with extensive experience in the clinical management of motor fluctuations. The clinical experience of this group of experts is in line with clinical trials and confirms that opicapone is an effective drug in the control of motor fluctuations, regardless of the daily levodopa dose, or the use of other antiparkinsonian drugs. However, in the opinion of these experts, the ideal patient with Parkinson’s disease to initiate treatment with opicapone is the one with mild motor fluctuations, since the ratio between clinical efficacy and adverse effects is more favorable. In general, it is an easy-to-use drug both in those first treated with a COMT inhibitor or those already on entacapone. In any case, the secondary side effects are easily managed

Relación entre el trastorno de conducta del sueño REM y el trastorno de control de impulsos en pacientes con enfermedad de Parkinson / Association between REM sleep behaviour disorder and impulse control disorder in patients with Parkinson's disease

Introducción: La relación entre el trastorno del control de impulsos (TCI) y el trastorno de conducta del sueño REM (TCSR) no se ha aclarado todavía y los resultados de la literatura son contradictorios. Nuestro objetivo es valorar la asociación entre estos 2 trastornos y, a su vez, su presencia en dependencia de la terapia dopaminérgica. Métodos: Un total de 73 pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson, en tratamiento con un único agonista dopaminérgico, fueron incluidos en el estudio, tras valoración clínica y habiendo completado el cuestionario de pregunta única para el TCSR y el cuestionario abreviado para los trastornos impulsivo-compulsivos en la enfermedad de Parkinson. Resultados: La edad media ± desviación estándar de los pacientes fue de 68,88±7,758 años. De ellos, 26 pacientes (35,6%) se clasificaron dentro de un TCSR-probable, presentando mayor prevalencia de síndrome rígido acinético no tremórico, más años de tratamiento con levodopa y con agonistas dopaminérgicos, y una relación significativa con el TCI (p=0,001) en comparación con el grupo sin TCSR-probable. En cuanto al tratamiento con agonistas dopaminérgicos, se demostró la asociación significativa de la administración por vía oral con una mayor prevalencia de TCI, mientras que esta vía también se relacionó con mayor tendencia a desarrollar TCSR, diferencias en este caso no significativas. Conclusiones: Nuestros datos confirman que el TCSR se relaciona con el TCI en la enfermedad de Parkinson (AU)

Introduction: The relationship between impulse control disorder (ICD) and REM sleep behaviour disorder (RBD) has not yet been clarified, and the literature reports contradictory results. Our purpose is to analyse the association between these 2 disorders and their presence in patients under dopaminergic treatment. Methods: A total of 73 patients diagnosed with Parkinson's disease and treated with a single dopamine agonist were included in the study after undergoing clinical assessment and completing the single-question screen for REM sleep behaviour disorder and the short version of the questionnaire for impulsive-compulsive behaviours in Parkinson's disease. Results: Mean age was 68.88 ± 7.758 years. Twenty-six patients (35.6%) were classified as probable-RBD. This group showed a significant association with ICD (P=.001) and had a higher prevalence of non-tremor akinetic rigid syndrome and longer duration of treatment with levodopa and dopamine agonists than the group without probable-RBD. We found a significant correlation between the use of oral dopamine agonists and ICD. Likewise, patients treated with oral dopamine agonists demonstrated a greater tendency toward presenting probable-RBD than patients taking dopamine agonists by other routes; the difference was non-significant. Conclusions: The present study confirms the association between RBD and a higher risk of developing symptoms of ICD in Parkinson's disease (AU)

Diagnóstico diferencial de las calcificaciones intracraneales / Differential diagnosis of intracranial calcifications

Introducción. Las calcificaciones intracraneales son un hallazgo casual frecuente en las numerosas pruebas de neuroimagen. Presentamos dos casos clínicos con calcificaciones intracraneales como característica común, pero con etiología y forma de presentación muy distinta. Casos clínicos. El primer caso, un varón de 51 años con una crisis convulsiva tonicoclónica aislada asociada a hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo, que presentaba calcificaciones cerebrales extensas que afectaban a los núcleos dentados, puente, ganglios basales y periependimarios, y presentó remisión de las crisis comiciales tras normalización de cifras de Ca2+; mientras que el segundo caso corresponde a una paciente de 25 años en la que las crisis comiciales son una manifestación más del síndrome de Fahr, al que se asocia parálisis espástica, atetosis, retraso mental y en ocasiones hipoplasia del nervio óptico, y en el que las calcificaciones se localizan en los núcleos grises de cerebro y cerebelo. Conclusiones. Se necesita realizar una correcta anamnesis y exploración física y neurológica, así como un detallado estudio del metabolismo Ca2+/ P+ y hormonal; la tomografía computarizada es la técnica de neuroimagen de elección para la realización de un correcto diagnóstico diferencial y establecer un adecuado abordaje terapéutico, de acuerdo con los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la formación de estos depósitos de calcio (AU)

Introduction. Intracranial calcifications are a frequent chance finding in many neuroimaging tests. We report two clinical cases with intracranial calcifications as a common feature, but which had very different aetiologies and presenting symptoms. Case reports. The first case involved a 51-year-old male with a single tonic-clonic convulsive seizure associated to hypocalcemia secondary to hypoparathyroidism who presented extensive brain calcifications affecting the dentate nuclei, pons, periependymal and basal ganglia, and whose convulsive attacks remitted once normal Ca2+ values were restored. The second case was a 25-year-old female patient whose convulsive seizures were yet another symptom of Fahr’s syndrome, which was associated to spastic paralysis, athetosis, mental retardation and occasionally hypoplasia of the optic nerve; the calcifications were located in the grey nuclei of the cerebrum and cerebellum. Conclusions. A correct history and physical and neurological examination must be carried out, and a detailed study of Ca2+/ P+ and hormonal metabolism is also required. A CAT scan is the preferred neuroimaging technique to achieve a proper differential diagnosis and to decide on the therapeutic approach that is best suited to the pathophysiological mechanisms that lead to the formation of these calcium deposits (AU)

Ictus amnésico por infarto hipocámpico / Amnesic stroke caused by hippocampal infarction

Introducción. El término ictus amnésico describe uncuadro de amnesia aguda relativamente persistente como síntomadominante y de origen vascular. Puede aparecer en las lesiones dela arteria cerebral posterior (ACP), las arterias talámicas y laarteria coroidea anterior. Existen pocas descripciones clínicas.Caso clínico. Varón de 77 años, con factores de riesgo vascular,que presentó déficit de memoria de instauración brusca con repercusiónen las actividades básicas de la vida diaria y apatía. En laexploración destacaba una amnesia episódica anterógrada conimposibilidad de fijar nueva información y una alteración clara dela memoria a corto plazo, con preservación relativa del acceso alos recuerdos antiguos. No existía otra focalidad sensitivomotora.En la TC se objetivó un infarto evolucionado silviano derecho yáreas hipodensas en ambos hipocampos. La evaluación neuropsicológicaobjetivó una amnesia global: MEC, 17/30; memoria detrabajo con MEC, 7/27; FVS (animales), 7; test de los siete minutosen memoria visuoverbal, recuerdo libre, 2/16, y facilitado, 9/16;test del reloj, 3/9. La evolución posterior fue favorable, con recuperaciónde la memoria y la capacidad de fijación a corto plazo eincorporación a sus actividades previas. Conclusiones. Existen tressíndromes de ictus amnésico con características semiológicas diferentesen función del territorio vascular: ACP, arterias talámicas y arteria coroidea anterior. En este caso, destaca la afectación másintensa de la memoria a corto plazo y de la fijación, con preservaciónrelativa de la memoria a largo plazo, junto a la localizaciónhipocámpica del ictus. La buena evolución permite diferenciarlo dela demencia vascular

Introduction. The term amnesic stroke is used to describe a condition in which the dominant symptom is a relativelypersistent acute amnesia of a vascular origin. It may appear in cases of lesions in the posterior cerebral artery (PCA),thalamic arteries and anterior choroidal artery, and clinical reports describing this condition are scarce. Case report. Wedescribe the case of a 77-year-old male with vascular risk factors who presented sudden onset mnemonic deficit that affectedbasic activities of daily living, and apathy. Examination of the patient revealed an anterograde episodic amnesia with aninability to retain new information and short-term memory was also clearly affected, although access to old memoriesremained relatively intact. There was no other sensory-motor focus. A CAT scan showed a right-side sylvian infarction andhypodense areas in both hippocampuses. The neuropsychological evaluation revealed global amnesia: CME (in Spanish,MEC) 17/30; working memory with CME 7/27; SVF (animals): 7; the 7-minute test (visual/verbal memory: free recall 2/16,facilitated 9/16); clock test: 3/9. Later progression was good, with recovery of short-term memory and the capacity to retainconcepts, and the patient was again able to perform the activities he previously carried out. Conclusions. There are threeamnesic stroke syndromes with different semiological characteristics, depending on the vascular territory, that is, the PCA,thalamic arteries and anterior choroidal artery. In this case, the most striking points are the more intense disorders affectingshort-term memory and retention, with relative conservation of long-term memory, and the location of the stroke in thehippocampus. Its good outcome allows it to be distinguished from vascular dementia

Afasia como única manifestación de estado epiléptico parcial / Aphasia as the sole symptom of partial status epilepticus

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Ictus como primera manifestación de una neoplasia pancreática oculta / Stroke as the first manifestation of a concealed pancreatic neoplasia

Introducción. El ictus como primera manifestación de una neoplasia es excepcional. Los mecanismos patogénicos más frecuentemente implicados son el síndrome de Trousseau, trastornos hematológicos, como la coagulación intravascular diseminada o la trombocitosis, y la liberación de mucina por parte del tumor. Secundariamente, se han apuntado, entre otros, la endocarditis trombótica no bacteriana, el embolismo séptico o de células neoplásicas, las trombosis de senos venosos y la aterosclerosis secundaria a radioterapia. Casos clínicos. Caso 1: varón de 27 años de edad que presenta ictus talámico derecho de evolución tórpida, con complicaciones digestivas; en los estudios de neuroimagen se halla eoplasia de la cabeza del páncreas no conocida. Caso 2: varón de 53 años con ictus de repetición (silviano izquierdo y temporooccipital derecho), con deterioro neurológico progresivo secundario a una enfermedad neoplásica diseminada con origen en el cuerpo y la cola del páncreas. En ambos casos, todas las exploraciones diagnósticas realizadas dirigidas a conocer la etiopatogenia del ictus fueron negativas. El estudio necrópsico en el segundo paciente reveló la existencia de una endocarditis trombótica no bacteriana, que se apuntó como uno de los mecanismos implicados. Conclusiones. Se discuten los mecanismos patogénicos de isquemia cerebral asociados a neoplasia, y se distingue entre primarios y secundarios. Se destaca la idea de que, ante un ictus de etiología no filiada y evolución tórpida, el neurólogo debe plantearse la existencia de una neoplasia oculta con un ictus como primera manifestación (AU)

Introduction. Stroke is very seldom seen as the first manifestation of a neoplasia. The mechanisms that are most frequently involved in its pathogenesis are Trousseau’s syndrome, haematological disorders such as disseminated intravascular coagulation or thrombocytosis, and the release of mucin by the tumour. Secondarily, non-bacterial thrombotic endocarditis, septic or neoplastic cell embolism, venous sinus thrombosis and atherosclerosis secondary to radiotherapy have been reported. Case reports. Case 1: a 27-year-old male who presented a stroke in the right thalamus with a torpid progression and digestive complications; neuroimaging studies revealed unknown neoplasia of the head of the pancreas. Case 2: a 53-year-old male with repeated stroke (left sylvian and right occipitotemporal) and progressive neurological deterioration secondary to disseminated neoplastic disease, which had its origins in the body and tail of the pancreas. In both cases all the diagnostic explorations carried out in an attempt to determine the aetiopathogenesis of the stroke were negative. The postmortem study in the second patient revealed the existence of a non-bacterial thrombotic endocarditis, which was taken as being one of the mechanisms involved. Conclusions. The pathogenic mechanisms of cerebral ischemia associated to neoplasia are discussed and the primary and secondary forms are differentiated. We highlight the idea that when dealing with a stroke with an unknown aetiology and a torpid progression, the neurologist must consider the existence of a concealed neoplasia with stroke as its first manifestation (AU)

Ataxia cerebelosa mioclónica progresiva como manifestación de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob / Progressive myoclonic cerebellar ataxia as a manifestation of Creutzfeldt-Jakob disease

Introducción. La ataxia cerebelosa mioclónica progresiva es una entidad clínica con un importante espectro de posibilidades diagnósticas que obligan a un diagnóstico diferencial complejo y exhaustivo. Caso clínico. Paciente varón de 53 años de edad, sin antecedentes de interés, que ingresa por presentar inestabilidad en la marcha, con una leve dismetría bilateral y ampliación de la base de sustentación de instauración insidiosa y progresiva. Posteriormente, la sintomatología del paciente se acentuó y se asoció a mioclonías y a un deterioro de las funciones superiores. Cuatro meses después del inicio de los síntomas, el paciente falleció. Las exploraciones que se realizaron incluyeron el estudio anatomopatológico cerebeloso, que confirmó el diagnóstico de encefalopatía espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) en su forma clásica. Conclusión. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las ataxias cerebelosas progresivas (AU)

Introduction. Progressive myoclonic cerebellar ataxia is a clinical entity with an important spectrum of possible diagnoses that requires a complex and exhaustive differential diagnosis. Case report. A 53-year-old male patient with no relevant medical history who was admitted to hospital because of an unstable gait, together with mild bilateral dysmetry and the progressive and insidious widening of the base of support. The patient’s symptoms then became more pronounced and included myoclonus and a deterioration of the higher functions. The patient died four months after the onset of the symptoms. The explorations that were conducted included a pathological study of the brain, which confirmed the diagnosis of classical spongiform encephalopathy (Creutzfeldt-Jakob disease). Conclusions. Creutzfeldt-Jakob disease must be included in the differential diagnosis of progressive cerebellar ataxias (AU)

Gabapentina en el tratamiento del temblor / Gabapentin in the treatment of tremor

Introducción. El temblor es una de las patologías neurológicas más prevalentes en la actualidad, pero la eficacia de los diferentes métodos terapéuticos (betabloqueadores, primidona, anticolinérgicos, benzodiacepinas, etc.) siempre aporta resultados relativamente escasos en cuanto a la mejoría de los diferentes tipos de temblor. Objetivo. Evaluar la eficacia de un fármaco como la gabapentina añadida al tratamiento basal del temblor, para determinar la respuesta obtenida con dicho tratamiento en pacientes que previamente no habían experimentado mejoría con los tratamientos habituales. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio abierto no aleatorizado, de 16 meses de duración, llevado a cabo en una Unidad de Trastornos del Movimiento, y se reclutó a pacientes ya tratados y en seguimiento con otros fármacos antitremóricos. La eficacia se evaluó por medio de las siguientes escalas: escala de temblor (ET), escala de discapacidad global (GDE, del inglés global disability examiner scale) y la escala de discapacidad global del paciente (GPD, del inglés global disability patient scale). Para las escalas GDE y GDP se construyó una variable de evaluación de resultados dicotómica (mejoría frente a no mejoría) y se ajustó un modelo de regresión logística (variables independientes: edad, sexo, duración del temblor y número de fármacos antitremóricos asociados con la gabapentina).La variable ET se analizó mediante dos modelos de regresión múltiple (variable resultado: puntuación a 12 meses). Modelo 1: ET (ítems 1-14) y modelo 2: ET (ítems 15-21). Variables independientes: edad, sexo, duración del temblor, puntuación inicial de la prueba y número de fármacos antitemblor asociados con la gabapentina. Se estudiaron 63 pacientes de 59,4 años de media y DE 16: 36 con temblor esencial, 16 con temblor por Parkinson, 10 con temblor por esclerosis múltiple (EM), cuatro con temblor de escritura y tres con temblor ortostático. Resultados. A los 12 meses, la gabapentina mejoró los resultados clínicos. El mayor descenso -en términos absolutos- se observó en el temblor por EM y, en porcentaje, el mayor descenso fue el del temblor ortostático. La regresión logística mostró que el sexo masculino y una duración más corta del temblor predecían un mejor resultado. La regresión múltiple mostró, por un lado, una asociación entre la puntuación final y la basal y, por otro, un mejor resultado en los varones y en pacientes con menor duración del temblor. Conclusiones. La gabapentina podría ser una buena alternativa terapéutica en el tratamiento de los diferentes tipos de temblor en los casos de mala respuesta a la terapia convencional (AU)

Patients and methods. We evaluated the efficacy of gabapentin added to basal tremor treatment by means of a 16-month non-randomized open study conducted at our Unit on treated and monitored patients. Efficacy was evaluated by means of the following scales: Tremor Scale (TS), Global Disability Examiner Scale (GDE) and Global Disability Patient Scale (GDP). For the GDE and GDP scales we constructed a dichotomic result evaluation variable (improvement vs. non-improvement) and adjusted a logistic regression model (independent variables: age, gender, tremor duration and number of antitremor drugs associated with gabapentin). Two multiregression models were adjusted for the TS (12-month score result variable). Model 1: TS (items 1-14) and model 2: TS (items 15-21). Independent variables: age, gender, tremor duration, initial test score and number of antitremor drugs associated with gabapentin. We studied 63 patients aged 59.4 years (SD, 16 years): 34 essential tremor, 16 Parkinson’s disease tremor, 10 multiple sclerosis tremor, 4 writing tremor and 3 orthostatic tremor. Results. At 12 months gabapentin improved the clinical results. The largest decrease (absolute terms) was observed in multiple sclerosis tremor, and in percentage terms the largest decrease was in orthostatic tremor. Logistic regression showed that masculine gender and a shorter tremor duration predicted a better result. Multiregression showed association between end and basal score, on the one hand, and a better result in males and shorter tremor duration, on the other (AU)

Pseudotumor cerebral: análisis de nuestra casuística y revisión de la literatura / Pseudotumor cerebri: analysis of our cases an review of the literature

Introducción. El pseudotumor cerebral (PC) es un síndrome complejo caracterizado por un aumento de la presión intracraneal (PIC) en ausencia de proceso expansivo, en general autolimitado aunque con frecuencia recidiva. El diagnóstico se basa en el registro del aumento de la PIC que será superior al límite de 250 mmH20. Su morbilidad radica básicamente en la posible pérdida visual asociada por la atrofia del nervio óptico. Cuando la etiología es desconocida esta entidad clínica se denomina hipertensión intracraneal idiopática. Pacientes y métodos. Presentamos las principales características de una serie de pacientes ingresados en nuestro servicio con el diagnóstico de PC y revisamos la literatura al respecto. Resultados. Ingresaron con el diagnóstico de PC 14 pacientes (12 mujeres y 2 varones). Doce pacientes empezaron con cefalea asociada o no a clínica visual. Los principales síntomas visuales fueron el oscurecimiento visual transitorio, escotomas, fotopsias y disminución de la agudeza visual. La cefalea fue holocraneal, continua y bien tolerada, o por el contrario uni o bilateral, pulsátil, moderada, con o sin fotofonofobia y con o sin náuseas o vómitos. En todos los pacientes se objetivó papiledema bilateral. En un caso existía además paresia facial bilateral y rigidez cervical. La campimetría fue patológica en cuatro casos (escotoma inferonasal, reducción concéntrica bilateral). La evolución fue tórpida en tan solo un caso. Conclusión. A pesar de su teórica benignidad y de las múltiples posibilidades terapéuticas, el PC puede generar una gran morbilidad visual que obliga a un precoz diagnóstico y a un estrecho seguimiento evolutivo (AU)